北京一家保险公司推出境外旅行意外险不足一年，却频频发生保险理赔。更蹊跷的是，这100多起理赔的被保险人竟都在同一国家的同一所医院看病就诊。
如此蹊跷的理赔背后掩藏着什么不可告人的秘密？
在北京市公安局经侦总队与北京金融监管局的协作下，近日，全国首例境外旅行意外险骗保案成功告破，4名因一次旅行偶遇便合伙骗保的年轻人，被检察机关批准逮捕。
蹊跷：百余投保人在同一个国家发病，同一所医院就诊
去年底，在北京金融监管局指导辖内保险公司开展保险欺诈排查时，一家保险公司上报了一条可疑线索。
去年初，这家保险公司推出了境外旅行意外险，为在境外旅游的被保险人因突发疾病或意外事故时就医、救援所支出的医疗费用等提供保险理赔。该保险为了便于理赔，采取线上审核的方式。被保险人在境外旅游时如发生意外在当地就医，上传身份证件、就诊病历及医疗单据等材料就可以便捷地申请理赔。
但产品推出还不到一年，公司就发现了“怪事儿”：该产品绝大部分的保险理赔，竟然都是投保人在同一个国家发生急性肠胃炎、感冒发烧后申请赔付，又都是在同一家医院就诊。
出境游的目的地天南海北，为什么都集中在这一个国家突发疾病？发病后又怎么会如此巧合都在同一家医院就诊？
北京金融监管局指导保险公司进一步核查发现，大量理赔材料存在造假嫌疑。很多理赔上传的凭证中，医疗费金额和支付时间都惊人地雷同。而且，投保人的户籍地也比较集中，很多人甚至就是一个村的。
随即，北京金融监管局将线索移交北京市公安局经侦总队，立即开展联合调查。
很多理赔凭证中，医疗费金额和支付时间惊人地雷同
追查：4名“驴友”旅行偶遇，组成骗保“草台班子”
涉事保险公司在北京金融监管局指导下，梳理出可疑理赔单据，向境外这家医院发函核实。
医院回复称，经过对院内病历、账单等记录进行彻底审查后确定，全部理赔材料均不符合事实，大部分理赔的投保人根本没有在该院就医的记录，理赔材料完全是伪造的；其余理赔的医疗证明与票据中的内容被篡改，和医院的记录不符。
另一边，北京市公安局经侦总队也很快查明，这些投保人大部分压根儿就没有出境记录。
境外医院反馈的核查情况
专案组民警立即动身，找到投保人逐一进行调查核实。“我没出过国，别人问我愿不愿意挣点钱，很容易，办张护照之后配合在手机上办些手续就行了。”面对民警，投保人都说了实话，在获得理赔款自留了一两千元好处费之后，剩余钱款都已转走。
北京市公安局经侦总队副中队长黄书灿告诉记者，警方对理赔款项进行了追踪调查，发现大部分钱款从投保人的账户几经汇转，最终都进了杨某、陈某等4人的账户，并被日常消费挥霍。
躲在百余名投保人背后的幕后主使终于浮出水面。
这4名嫌疑人都是二三十岁的年轻人。去年4月，4人在云南西双版纳旅游时偶遇结识。在闲聊中，陈某向另外三人透露了自己发现的“生财之道”。
去年初，他出国游玩前投保了境外旅行意外险，偏巧旅行途中水土不服拉肚子，紧急去当地医院就诊，花了2000多元医疗费。“我在申请保险理赔时，修改了医疗单据上的付款金额，就想试试看能不能蒙混过关，没想到很快就赔付了，净赚1万元……”
其他三人一听，立刻兴奋起来。境外旅行意外险价格便宜，只需花几十元钱投保，犯罪成本很低，且理赔全程手机操作方便快捷，造假骗保只要办成一单就可以获利数千元。对几名嫌疑人来说，这样几乎无本万利的“生意”，诱惑太大了。
于是，4个本就没什么正经营生的“闲人”一拍即合，组成了一个松散的犯罪“草台班子”。旅行结束后，几个人一直保持联系，着手组织人员骗保。
造假：伪造就诊病历出境签注，8个月骗取理赔超百万
“想不想挣点钱？几天就能赚一两千，我有渠道，很方便……”杨某、陈某等人先找身边的亲朋好友去买保险，再通过朋友、乡邻介绍，广撒网寻找没有出境记录的“白户”作为投保人。每办成一单理赔，就给一两千元好处费。这样轻松赚钱的“好事”经过口口相传，参与的人越来越多。
出入境证件信息是理赔的重要凭证，嫌疑人让投保人先办护照，再要来护照和个人照片等材料。陈某因为有过在境外就医的病历、就诊卡、付款凭证等真实材料，自然而然地承担起造假的任务。他根据自己的就医资料给投保人伪造就诊记录、付费凭据等虚假理赔材料，甚至连护照上的出入境签注都敢造假。
理赔材料准备齐全后，嫌疑人便远程指挥投保人在保险公司的APP上投保境外旅行意外险。投保三四天后，再指使投保人向保险公司报案，称自己在境外旅游突发疾病，随后上传伪造的材料，申请理赔金额集中在7000元至9000元。
审核通过后，保险公司很快将保险金打到投保人卡里，投保人按事先谈好的条件，自留一两千元好处费后，将其余钱款打给嫌疑人。嫌疑人每找到一个“白户”投保人完成理赔，就能获利大约五六千元。
经查，去年4月至11月，4名犯罪嫌疑人集中组织人员投保骗取理赔共计上百笔，涉及金额100余万元。目前，相关犯罪嫌疑人已被检察机关依法批准逮捕。
防范：加强研判会商，推动改进理赔程序
记者采访得知，此案的快速侦破得益于北京市公安局经侦总队和北京金融监管局建立的行刑衔接机制。行政主管部门在日常监管中发现可疑线索，及时向公安机关转递信息，共同研判会商，加强信息互通，借助行业监管及公安侦查的优势，对违法犯罪苗头“早识别、早预警、早处置”。
案件的告破让骗保行为没有进一步发展，犯罪链条也被彻底铲除。另一方面，金融监管部门和公安机关也秉持“破一案，治一域”的原则，及时向投保人发布风险提示，指导保险公司进一步加强投保、理赔信息研判，不断提升发现骗保行为的能力。
线上审核及小额快速赔付，本意是保险公司为方便投保人推出的便利举措，却被不法人员利用实施骗保。因此，金融监管部门和公安机关重点要求保险公司对理赔程序加以改进完善。
北京金融监管局稽查处胡璇介绍，现在，保险公司已经通过完善技术手段，对诊疗数据加强比对核实，确保理赔凭证的真实性。另外，以前理赔时只需提交个人证件、境外就诊病历及付款凭证即可理赔，而现在保险公司对理赔效率与防范欺诈作进一步平衡，视情况要求被保险人提交更多理赔材料，比如提交机票、电子行程单等出行凭据，更全面地核查被保险人出境及突发疾病、事故的事实，在保留线上理赔便利的同时，防范个别不法人员钻空子行骗。
提醒：骗保数额达到立案标准，将被追究刑事责任
北京市公安局经侦总队副中队长黄书灿告诉记者：“在保险诈骗犯罪中，被教唆的投保人同样是参与者。大家千万不要天真地认为，自己只是拿了点好处费，其他的事情都与己无关。投保并利用虚假理赔材料申请理赔本身就是最直接、最核心的骗保行为。一旦骗保数额达到立案标准，将被追究刑事责任、因小失大。”
北京警方也希望通过这起案件提醒公众，切勿贪图小利出卖个人信息，轻信他人教唆，参与犯罪活动，触碰法律红线。另外，在日常生活中，一定要妥善保管个人重要证件信息，切勿出借个人信息和证件等，防止被不法分子利用，为他人的犯罪行为“背锅”。
最后提醒广大消费者，境外出游应选择正规旅行社，个人出行也务必注意安全。若有需求，请通过保险公司官方渠道或正规代理公司购买境外旅行意外险，切勿相信非法代理、代办。一旦遇到突发情况，务必选择正规医院就医，妥善保留发票凭证并申请理赔。
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